Área MédicaCáncer de mama

Datos y cifras

• El cáncer de mama es el tipo de cáncer más común, con más de 2,2 millones de casos en 2020.
• Cerca de una de cada 12 mujeres enfermarán de cáncer de mama a lo largo de su vida. El cáncer de mama es la principal causa de mortalidad en las mujeres. En 2020, alrededor de 685 000 mujeres fallecieron como consecuencia de esa enfermedad.
• La mayoría de los casos de cáncer de mama y de las muertes por esa enfermedad se registran en países de ingresos bajos y medianos.
• Las disparidades del cáncer de mama entre los países de ingresos elevados y los de ingresos bajos y medianos son considerables. La supervivencia al cáncer de mama a cinco años excede del 90% en los primeros países, mientras que en la India y Sudáfrica es del 66% y el 40%, respectivamente.
• El mayor porcentaje normalizado por edades[1] de defunciones por cáncer de mama corresponde a África y Polinesia. En el África subsahariana, la mitad de las muertes por cáncer de mama se produce en mujeres menores de 50 años de edad.
• Desde 1980 se han realizado importantes avances en el tratamiento del cáncer de mama; entre el decenio de 1980 y 2020, en los países de ingresos elevados la mortalidad por cáncer de mama normalizada por edades se redujo en un 40%. En los países de ingresos bajos y medianos esas mejoras todavía no se han logrado.
• La mejora de los resultados es fruto de la combinación de la detección precoz y las terapias eficaces, basadas en cirugía, radioterapia y farmacoterapia.

Introducción

El cáncer de mama se origina en las células del revestimiento (epitelio) de los conductos (85%) o lóbulos (15%) del tejido glandular de los senos. Al comienzo, el tumor canceroso está confinado en el conducto o lóbulo (in situ), donde generalmente no causa síntomas y tiene un mínimo potencial de diseminación (metástasis).

Con el paso del tiempo, este cáncer in situ (estadio 0) puede progresar e invadir el tejido mamario circundante (cáncer de mama invasivo), y a continuación propagarse a los ganglios linfáticos cercanos (metástasis regional) u a otros órganos del organismo (metástasis distante). Cuando una mujer muere de cáncer de mama, es como consecuencia de la metástasis generalizada.

El tratamiento del cáncer de mama puede ser muy eficaz, en particular cuando la enfermedad se detecta temprano. A menudo el tratamiento consiste en una combinación de extirpación quirúrgica, radioterapia y medicación (terapia hormonal, quimioterapia y/o terapia biológica dirigida) para tratar el cáncer microscópico que se ha propagado del tumor mamario a través de la sangre. Por consiguiente, ese tratamiento, que puede impedir la progresión y diseminación del cáncer, salva vidas.

Alcance del problema

En 2020, en todo el mundo se diagnosticó cáncer de mama a 2,3 millones de mujeres, y 685 000 fallecieron por esa enfermedad. A fines del mismo año, 7,8 millones de mujeres a las que en los anteriores cinco años se les había diagnosticado cáncer de mama seguían con vida, lo que hace que este cáncer sea el de mayor prevalencia en el mundo. Se estima que, a nivel mundial, los años de vida perdidos ajustados en función de la discapacidad (AVAD) en mujeres con cáncer de mama superan a los debidos a cualquier otro tipo de cáncer. El cáncer de mama afecta a las mujeres de cualquier edad después de la pubertad en todos los países del mundo, pero las tasas aumentan en su vida adulta.

Entre las décadas de 1930  y 1970, la mortalidad por cáncer de mama mostró pocos cambios. Las mejoras en la supervivencia empezaron en los años 1980 en países que contaban con programas de detección precoz combinados con diferentes tipos de terapias para contener la enfermedad invasiva.

¿Quiénes corren riesgo?

El cáncer de mama no es una enfermedad transmisible o infecciosa. A diferencia de algunos cánceres que tienen causas relacionadas con procesos infecciosos, como la infección por el virus del papiloma humano (VPH) y el cáncer del cuello uterino, no se conocen infecciones víricas o bacterianas relacionadas con la aparición del cáncer de mama.

Alrededor de la mitad de los casos de cáncer de mama corresponden a mujeres sin ningún factor de riesgo identificable, a excepción del género (mujer) y la edad (más de 40 años). Algunos factores aumentan el riesgo de padecer esa enfermedad, como son el envejecimiento, la obesidad, el consumo perjudicial de alcohol, los antecedentes familiares de cáncer de mama, el historial de exposición a radiación, el historial reproductivo (como la edad de inicio de los períodos menstruales y la edad al primer embarazo), el consumo de tabaco y la terapia hormonal posterior a la menopausia.

Entre las opciones de comportamiento y las intervenciones conexas que reducen el riesgo de padecer cáncer de mama figuran las siguientes:

• lactancia materna prolongada;
• ejercicio físico habitual;
• control del peso;
• evitar el consumo perjudicial de alcohol;
• evitar la exposición al humo de tabaco;
• evitar el uso prolongado de hormonas; y
• evitar la exposición excesiva a radiación.

Lamentablemente, aunque pudieran controlarse todos los factores de riesgo potencialmente modificables, el riesgo de padecer cáncer de mama tan solo se reduciría como máximo en un 30%.

La pertenencia al género femenino es el principal factor de riesgo de cáncer de mama. Aproximadamente entre el 0,5% y el 1% de los casos de cáncer de mama afectan a varones. El tratamiento de esa enfermedad en los varones sigue los mimos principios que los que se aplican a las mujeres.

Los antecedentes familiares de cáncer de mama aumentan el riesgo de padecerlo, pero la mayor parte de las mujeres a las que se diagnostica cáncer de mama no tienen antecedentes familiares conocidos de la enfermedad. La falta de antecedentes familiares conocidos no necesariamente significa que una mujer esté menos expuesta a padecer cáncer de mama.

Algunas mutaciones genéticas hereditarias de «alta penetrancia» aumentan el riesgo de cáncer de mama, las más predominantes de las cuales son las mutaciones en los genes BRCA1, BRCA2 y PALB-2.  Las mujeres a las que se detectan mutaciones en esos importantes genes podrían estimar la posibilidad de adoptar estrategias de reducción del riesgo como la extirpación quirúrgica de ambos senos. La consideración de un enfoque tan invasivo solo concierne a un número muy limitado de mujeres, debería sopesarse detenidamente teniendo en cuenta todas las posibles alternativas y no debería adoptarse de forma precipitada.

Signos y síntomas

El cáncer de mama se presenta más frecuentemente como un nódulo o engrosamiento indoloro en el pecho. Es importante que las mujeres que detecten una hinchazón anormal en el seno acudan a un profesional de la salud sin demorarse más de 1-2 meses aunque no sientan ningún dolor asociado al nódulo. Solicitar atención médica al primer signo de un posible síntoma contribuye a un mayor éxito del tratamiento.

Generalmente, los síntomas del cáncer de mama son los siguientes:

• un nódulo o engrosamiento en el seno;
• la alteración en el tamaño, forma o aspecto de un seno;
• la aparición de hoyuelos, enrojecimiento, grietas u otra alteración en la piel;
• el cambio de aspecto del pezón o la alteración en la piel circundante (areola); y/o
• la secreción anormal por el pezón.

Existen diversas razones por las que se desarrollan nódulos mamarios, que en su mayoría no son cáncer. Hasta el 90% de las masas mamarias no son cancerosas. Entre las anormalidades no cancerosas del seno figuran las masas benignas como los fibroadenomas y los quistes, así como las infecciones.

El cáncer de mama puede manifestarse de muy diversas formas, por lo que es importante realizar un examen médico completo. Las mujeres con anormalidades persistentes (que por lo general duren más de un mes) deberían someterse a algunas pruebas, como la obtención de imágenes de la mama y en algunos casos la toma de muestras de tejido (biopsia) para determinar si la masa es maligna (cancerosa) o benigna.

Los casos de cáncer avanzado pueden erosionar la piel y causar llagas abiertas (ulceraciones) que no son necesariamente dolorosas. Las mujeres con heridas que no cicatrizan en los senos deberían someterse a una biopsia.

El cáncer de mama puede diseminarse a otras partes del organismo y desencadenar otros síntomas. A menudo, el primer lugar más habitual donde se puede detectar la propagación es en los ganglios linfáticos situados en la axila, aunque es posible tener ganglios linfáticos cancerosos que no puedan detectarse.

Con el tiempo, las células cancerosas pueden diseminarse a otros órganos, como los pulmones, el hígado, el cerebro y los huesos.    Cuando alcanzan esos órganos, pueden aparecer nuevos síntomas relacionados con el cáncer, como dolor óseo o cefaleas.

Tratamiento

El tratamiento del cáncer de mama puede ser sumamente eficaz, con probabilidades de supervivencia del 90% o más altas, en particular cuando la enfermedad se detecta de forma temprana. Habitualmente consiste en cirugía y radioterapia para frenar el avance de la enfermedad en el pecho, los ganglios linfáticos y las áreas circundantes (control locorregional) y terapia sistémica (medicamentos contra el cáncer administrados por vía oral o intravenosa) para tratar y/o reducir el riesgo de diseminación del cáncer (metástasis). Entre los medicamentos contra el cáncer se incluyen la terapia endocrina (hormonal), la quimioterapia y en algunos casos la terapia biológica dirigida (anticuerpos).

Anteriormente, todos los casos de cáncer de mama se trataban quirúrgicamente con la mastectomía (extirpación completa del seno). Cuando los tumores cancerosos son de gran tamaño sigue siendo necesario practicar la mastectomía. Actualmente, la mayoría de los cánceres de mama pueden tratarse con una intervención menor denominada «lumpectomía» o mastectomía parcial, mediante la cual solo se extirpa el tumor. En esos casos, generalmente se aplica radioterapia a la mama para reducir al mínimo las posibilidades de recurrencia del cáncer.

Los ganglios linfáticos se extirpan cuando se lleva a cabo la cirugía de cánceres invasivos. En el pasado, la extirpación completa del lecho de los ganglios linfáticos axilares (disección axilar completa) se consideraba necesaria para prevenir la diseminación del cáncer. Actualmente se prefiere llevar a cabo una intervención menor, llamada «biopsia centinela de los ganglios linfáticos», porque tiene menos complicaciones. En esa intervención se usa colorante y/o marcador radiactivo para detectar los primeros ganglios linfáticos a los que podría propagarse el cáncer desde la mama.

Los tratamientos farmacológicos o quimioterapia del cáncer de mama, que pueden administrarse antes («neoadyuvantes») o después («adyuvantes») de la cirugía, se basan en la subtipificación biológica de los cánceres. El cáncer que expresa el receptor de estrógeno (RE)  y/o el receptor de progesterona (RP) es probable que responda a las terapias endocrinas (hormonales) como el tamoxifeno o los inhibidores de la aromatasa. Esos medicamentos se administran por vía oral durante 5 a 10 años, y reducen en cerca de la mitad la posibilidad de recurrencia de los cánceres con «receptores hormonales positivos». Las terapias endocrinas pueden causar síntomas de la menopausia, pero en general se toleran bien.

Los tumores cancerosos que no expresan el RE o RP son «receptores hormonales negativos» y deben tratarse con quimioterapia salvo que sean muy pequeños. En la actualidad, las pautas de quimioterapia disponibles son muy eficaces para reducir las posibilidades de diseminación o recurrencia del cáncer y suelen administrarse como tratamiento ambulatorio. En general, si no hay complicaciones, la quimioterapia para el cáncer de mama no requiere ingreso hospitalario.

El cáncer de mama puede sobreexpresar de forma independiente una molécula llamada oncogén HER2/neu. Este tipo de cáncer «HER2 positivo» se presta al tratamiento con agentes biológicos dirigidos como el trastuzumab. Esos agentes son muy eficaces pero también muy costosos, porque consisten en anticuerpos y no en productos químicos. Cuando se administran terapias biológicas dirigidas, estas se combinan con quimioterapia para que resulten eficaces en la eliminación de las células cancerosas.

La radioterapia también desempeña un papel importante en el tratamiento del cáncer de mama. En los primeros estadios del cáncer de mama, la radioterapia puede evitar que una mujer tenga que someterse a una mastectomía. En los estadios posteriores de la enfermedad, la radioterapia puede reducir el riesgo de recurrencia incluso cuando se haya realizado una mastectomía. En el estadio avanzado del cáncer de mama, en algunas circunstancias la radioterapia puede reducir la posibilidad de fallecer como consecuencia de la enfermedad.

La eficacia de las terapias contra el cáncer de mama depende del cumplimiento del ciclo de tratamiento completo. El tratamiento parcial es menos probable que culmine con un resultado positivo.

Desafíos

La supervivencia al cáncer de mama durante al menos cinco años después del diagnóstico oscila entre más del 90% en los países de ingresos elevados y el 66% y el 40% en la India y Sudáfrica, respectivamente. En los primeros países, la detección y el tratamiento tempranos han logrado buenos resultados, y deberían ponerse en práctica en países con escasos recursos donde ya cuentan con algunas de las herramientas normalizadas. La gran mayoría de los medicamentos utilizados contra el cáncer ya figuran en la Lista Modelo de Medicamentos Esenciales de la OMS.  Por consiguiente, si se aplica lo que ya sabemos que da resultado se podrán obtener importantes mejoras en el tratamiento del cáncer de mama a nivel mundial.

Repercusión mundial

Entre el decenio de 1980 y 2020, en los países de ingresos elevados la mortalidad por cáncer de mama normalizada por edades se redujo en un 40%. Los países que han tenido éxito en sus esfuerzos por reducir la mortalidad por cáncer de mama han logrado una reducción anual del 2% al 4%. Si la mortalidad anual mundial consiguiera reducirse en un 2,5%, entre 2020 y 2040 se evitarían 2,5 millones de muertes por cáncer de mama.

Las estrategias para mejorar los resultados relativos al cáncer de mama dependen del fortalecimiento primordial de los sistemas de salud para suministrar los tratamientos que ya se sabe que son eficaces. Esos tratamientos también son importantes para manejar otros tipos de cáncer y otras enfermedades no transmisibles (ENT) no neoplásicas. Una excelente estrategia, por ejemplo, es disponer de itinerarios de derivación fiables desde los establecimientos de atención primaria de salud a los hospitales de distrito y los centros oncológicos especializados.

La creación de esos itinerarios de derivación coincide con el planteamiento que se requiere para manejar los casos de cáncer del cuello uterino, de pulmón, colorrectal y de próstata. Con este fin, el cáncer de mama es una enfermedad de referencia a la hora de crear itinerarios para el manejo de otras enfermedades.

Respuesta de la OMS

El objetivo de la Iniciativa Mundial contra el Cáncer de Mama, de la OMS, es reducir en un 2,5% anual la mortalidad mundial por esa enfermedad, con lo cual entre 2020 y 2040 se evitarían 2,5 millones de muertes a nivel mundial. En caso de cumplirse ese objetivo, para 2030 se evitaría el 25% de las muertes por cáncer de mama entre las mujeres menores de 70 años, y para 2040 esa cifra sería del 40%. Los tres pilares para alcanzar dicha meta son: la promoción de la salud para una detección precoz; el diagnóstico oportuno; y la gestión integral del cáncer de mama.

Si se imparte educación sobre salud pública a las mujeres para mejorar su conocimiento de los signos y síntomas del cáncer de mama y para que, juntamente con sus familias, entiendan la importancia de la detección y el tratamiento precoces, serían más numerosas las mujeres que acudirían a los profesionales de la salud cuando comenzaran a sospechar que tienen cáncer de mama y antes de que progresara cualquier cáncer ya presente. Esto es posible incluso cuando no se dispone de equipo para la exploración mamográfica, lo cual actualmente es poco factible en muchos países.

La educación sobre salud pública debe combinarse con la educación de los trabajadores de la salud sobre los signos y síntomas del cáncer de mama inicial de modo que, cuando proceda, se derive a las mujeres a los servicios de diagnóstico.

El diagnóstico rápido debe ir a la par del tratamiento efectivo del cáncer, que en muchos establecimientos de salud requiere un cierto grado de atención especializada de la enfermedad. Mediante el establecimiento de servicios centralizados en un centro u hospital dedicados al cáncer, usando el cáncer de mama como modelo, el tratamiento de esa enfermedad puede optimizarse y al mismo tiempo mejorar el de otros tipos de cáncer.